Nežiadúce účinky kortikoidov
Prvé štúdie o nežiadúcich účinkoch dlhodobého používania kortikosteroidov boli publikované už v 90. rokoch, no napriek tomu je o nich slabá informovanosť.
Závislosť na nich a TSW syndróm si prežili tisícky pacientov po celom svete, ich prípady sú zastrešené celosvetovou organizáciu ITSAN, ale povedomie sa šíri najmä cez jednotlivcov, ktorí zažívajú nežiadúce účinky na vlastnej koži, a to doslova.
Nežiadúce účinky
Atrofia – stenšovanie kože inhibíciou dôležitých látok, ktoré sú prítomné v zdravej koži
Používanie KK má inhibičný účinok na proliferáciu keratinocytov v epiderme.
Tiež dochádza k inhibícii syntézy kolagénu 1 a 3, k inhibícii fibroblastov a enzýmu hyalurónan syntáza 3 vedie k zníženiu kyseliny hyalurónovej v extracelulárnej matrici, čo vedie k dermálnej atrofii. Epidermis sa skladá z keratinocytov a dermis sa skladá hlavne z fibroblastov. Proliferácia a syntéza proteínov potrebných na tvorbu keratinocytov a fibroblastov sú však dôledkom používania KK potlačené.
Schoepe S., Schäcke H., May E., Asadullah K. Glucocorticoid therapy-induced skin atrophy. Exp Dermatol. 2006;15:406–20.
Tiež sú redukované medzibunkové lipidové vrstvy, ako sú ceramidy, cholesterol a mastné kyseliny. Koža stráca svoju bariérovú funkciu, svoju pevnosť v ťahu a elasticitu spôsobenú stratou vody. Modrá čiara na obrázku znázorňuje ako je v atrofovanej koži zvýšená transepidermálna strata vody.
Zvýšenie hmotnosti a riziko cukrovky
Dlhodobé používanie kortikosteroidov môže viesť k zvýšeným hladinám glukózy v krvi a pri dlhodobom používaní sa môže rozvinúť cukrovka typu 2. – Diabetes Mellitus 2, obezita, Cushingov syndróm, chradnutie svalov, steatóza pečene či hypertenzia.
Hwang J.L., Weiss R.E. Steroid-induced diabetes: a clinical and molecular approach to understanding and treatment. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Feb; 30(2): 96–102.
Moja skúsenosť
Napriek tomu, že som sa zdravo stravovala, v posledných rokoch som evidovala nárast hmotnosti. Chodila som 2x do týždňa do posilňovne, no takzvané hormonálne brucho som mala neustále. Po vysadení KK som rapidne schudla, aj z dôvodu, že som sa nehýbala kvôli bolesti, ale aj kvôli hormonálnej nerovnováhe v mojom tele. Po úprave hormónov, ktoré sa stalo prirodzene v čase po vysadení KK mastí, váha ostala stabilizovaná a tuk sa už v bruchu opakovane nehromadí.
Negatívna vápniková bilancia a osteoporóza
Najvýznamnejším nežiaducim účinkom glukokortikoidných liekov je rozvoj osteoporózy. Glukokortikoidy znižujú absorpciu vápnika v črevách a obličkových tubuloch, čo vedie k zvýšeným stratám vápnika a fosfátu močom. Negatívna vápniková bilancia spôsobuje postupný úbytok kostnej hmoty, čo znižuje hustotu kostí o 10-40 %. Zlomeniny sa vyskytujú asi u 30 % jedincov, ktorí KK užívajú v priemere 5 rokov. Strata kostnej hmoty je reverzibilná po prerušení liečby glukokortikoidmi.
Caniggia A. et al., Pathophysiology of the adverse effects of glucoactive corticosteroids on calcium metabolism in man. Journal of Steroid Biochemistry. Vol. 15, December 1981, Pages 153-161
Vitamín D
Glukokortikoidy môžu tiež zvyšovať produkciu parathormónu, čo vedie k demineralizácii kostí a narušeniu rovnováhy vitamínu D. Parathormón stimuluje prechod vitamínu D na jeho aktívnu formu, kalcitriol, ktorého syntéza môže byť priamo znížená glukokortikoidmi v obličkách. Tento nedostatok vitamínu D následne zhoršuje mineralizáciu kostí a zvyšuje riziko osteoporózy.
Davidson. Z.E. et al., Do Glucocorticosteroids Alter Vitamin D Status? A Systematic Review with Meta-Analyses of Observational Studies. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 97, Issue 3, 1 March 2012, Pages 738–744
Kortikosteroidy zvyšujú riziko bakteriálnych a vírusových infekcií
Kortikosteroidy potláčajú imunitný systém tým, že inhibujú funkciu rôznych imunitných buniek, najmä T-lymfocytov a makrofágov. Tieto bunky zohrávajú kľúčovú úlohu v rozpoznávaní a boji proti infekciám spôsobeným baktériami a vírusmi. Keď je ich funkcia potlačená, schopnosť tela vytvoriť účinnú imunitnú odpoveď proti patogénom je oslabená.
Zmena funkcie leukocytov: Kortikosteroidy môžu meniť funkciu bielych krviniek (leukocytov), ktoré sú kľúčové v boji proti infekciám. Napríklad, môžu zhoršiť migráciu neutrofilov (druh bielych krviniek) na miesto infekcie, čím znižujú schopnosť tela účinne eliminovať patogény.
Youssef J. et al., Infection Risk and Safety of Corticosteroid Use. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Feb; 42(1): 157–176.
Youssef J. et al., Infection Risk and Safety of Corticosteroid Use. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Feb; 42(1): 157–176.
Zníženie zápalových odpovedí: KK sú silné protizápalové látky. Hoci je to prospešné pri liečbe zápalových stavov, znamená to aj to, že typické príznaky infekcie (ako horúčka, začervenanie, opuch) môžu byť tlmené alebo maskované.
Zápal je prirodzenou a nevyhnutnou súčasťou procesu hojenia v tele. Keď sú tkanivá poranené alebo infikované, imunitný systém reaguje spustením zápalu. Táto zápalová reakcia pomáha izolovať postihnutú oblasť, odstrániť poškodené bunky, patogény a začať opravu tkanív. Zápal zvyčajne zahŕňa zvýšený prietok krvi, opuch, teplo a niekedy bolesť. Všetky tieto príznaky naznačujú, že telo aktívne pracuje na uzdravení. Preto, aj keď zápal môže byť nepríjemný, slúži dôležitému účelu v prirodzených mechanizmoch hojenia tela. Je nutné pristupovať k zápalu celostne a eliminovať ho v tele napríklad diétou.
Kortikosteroidy, látky s vysokou mierou závislosti
V príbalovom letáku kortikosteroidných krémov sa zvyčajne odporúča používanie 5-10 dní, aby sa minimalizovalo riziko vedľajších účinkov spojených s dlhodobým používaním, ako je stenčenie kože, strie a iné potenciálne systémové účinky.
V lekárskych postupoch je však zahrnuté opakované krátkodobé použitie s prestávkami medzi nimi, aby sa u pacienta zvládli vzplanutia – zápalových procesov kožných ochorení a zároveň minimalizovali riziko vedľajších účinkov. TSW syndróm sa objavuje aj u pacientov, ktorí používali KK ešte menej ako je odporúčané (menej ako 3 dni použitia KK, 2-3 týždne pauza) no predsa došlo k závislosti.
Sú lekárske protokoly dostatočné, aby sa u pacienta nevytvorila závislosť?
Podľa štúdií sledujúcich správne používanie KK sa odporúča používanie stredne a silne potentných krémov, ktoré sú účinnejšie. Z 2266 účastníkov bolo identifikovaných iba 26 prípadov abnormálneho stenčenia kože, ale je potrebné podotknúť, že štúdia trvala menej ako 6 mesiacov. Štúdie na dlhodobejšie používanie KK chýbajú.
Lax J.S. Strategies for using topical corticosteroids in children and adults with eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 2022(3). URL 1
Vo väčšine prípadov je predpisovaný pacientom stredne potentný krém opakovane v čase. Atopický ekzém sa prejavuje periodickými vzplanutiami, a tak väčšina siahne po kréme pri ďalšom vzplanutí znovu. Výrobcovia kladú zodpovednosť na lekárov, aby určili periodicitu používania podľa stavu každého pacienta, ale lekárske postupy a systém je nastavený tak, aby bol krém opakovane predpísaný. Predsa KK len potlačujú prejavy zápalu, ale nehoja, takže vieme 100% predvídať, že sa vzplanutie objaví opakovane. Každý atopik používajúci krémy potvrdí, že najúčinejšie sú KK, a tak znovu po nich siahá.
Podľa online dotazníku na 105 respondentoch, ktorí používajú/používali kortikoidy, je miera naplnenia kritérií závislosti vo výskume 78,85%. Data sú súčasťou bakalárskej práce pani Bc. Zuzany Krotilovej s názvom Odvykací stav od kortikoidů a syndrom závislosti: dotazníkové šetření a
kazuistiky.
Lokálna závislosť na steroidoch (TSA)
TSA je charakterizovaná nekontrolovateľnou, šíriacou sa dermatitídou a zhoršujúcim sa zápalom kože, čo si vyžaduje silnejší lokálny steroid, aby sa dosiahol rovnaký výsledok ako pri prvom predpise. Tento cyklus je známy ako syndróm závislosti na steroidoch.
Nedostatočná klinická validácia liečiva
Podľa dostupných dát nie je preukázaná dostatočná klinická validácia kortikoidných krémov pri používaní viacej ako 6-12 mesiacov. Taktiež príbalové letáky neobsahujú špecifickejšie informácie. V dnešnej dobe sa pravidlá pre registráciu liečiv sprísňujú, avšak v minulosti podrobnejšie informácie o použití nemuseli byť špecifikované.
Polčas rozpadu kortikosteroidov
Polčas znamená koľko trvá, kým sa polovica látky metabolizuje v tele. K dispozícii je niekoľko KK, každý s rôznou účinnosťou. Dexametazón a betametazón sú dlhodobo pôsobiace s najvyššou glukokortikoidnou účinnosťou s biologickým polčasom 36 až 54 hodín. Kortizón a kortizol pôsobia krátkodobo s biologickým polčasom menej ako 12 hodín, keďže nie sú tak účinné často sa nepoužívajú. Pri stredne potentných krémoch a častom používaní sa účinné látky nedokážu z tela dostatočne rýchlo metabolizovať. (Yasir M. et all., Corticosteroid Adverse Effects. StatPearls Publishing; 2024 URL1
Každému človeku, ktorý si prechádza TSW syndrómom prajem veľa síl! Ver, že raz prejdeš po pomyselnom moste zdravotných ťažkostí na druhú stranu, kde budeš zdravý a tvoja pokožka bude v poriadku.